振込明細フォーム

【ご注意】
お振込の際は、こちらの振込明細フォームよりご連絡いただきますようお願いいたします。
ご不明点等ございましたら、お問い合わせフォームよりご連絡ください。
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ご担当者様 フォームに入力される方またはお振込をされる方の情報をご入力ください。
会社名必須	※個人の場合は「個人」と入力してください。 入力例：株式会社CPI
担当者名必須	入力例：佐々木　太郎
担当者 E-mail必須	（半角） 入力例：taro@cpi.ad.jp

お振込明細情報
お振込日必須	年　 月　 日　（半角数字）
お振込元銀行／支店必須	※「振込元」の金融機関名をご入力ください。 銀行　 支店
お振込名義必須	（全角） 入力例：カ）シーピーアイ

お振込内訳
1	請求番号必須	※ 0 もしくは 1 から始まる 12 桁の番号をご入力ください。 （半角数字）
	ドメイン名/ご契約ID	（半角） 入力例：cpi.ad.jp
	お振込金額必須	円　（半角数字） 入力例：33000
2	請求番号	（半角数字）
	ドメイン名/ご契約ID	（半角）
	お振込金額	円　（半角数字）
3	請求番号	（半角数字）
	ドメイン名/ご契約ID	（半角）
	お振込金額	円　（半角数字）

画像認証必須	※上の画像に表示されている文字をご入力ください。 （半角英字）